Возможно, что такой набор симптомов, особенно на второй неделе болезни, указывает на тревожную ситуацию — обычно у такого пациента уже будет снижена сатурация и большое поражение легких на КТ, и обычно такой пациент должен быть госпитализирован.
Врач БСМП: «ИВЛ — это не приговор, но пациент занимает аппарат минимум неделю». Оставайтесь дома, ведь место может быть занято
После вспышки COVID 19 вентиляторы оказались в центре внимания СМИ, политиков и экспертов в области здравоохранения во всем мире. Вентиляторы могут спасти жизнь пациентам с COVID-19, хотя они не являются гарантией положительного исхода. Сами аппараты не лечат. Мы беседуем с Ольгой Светлицкой, анестезиологом-реаниматологом БСМП, о практике использования аппаратов искусственной вентиляции легких, времени, в течение которого пациент подключен к ним, шансах на выздоровление и проблемах с пациентами с избыточным весом.
Ольга Светлицкая работает анестезиологом-реаниматологом в Московской городской клинической больнице скорой медицинской помощи. Она является кандидатом медицинских наук и доцентом кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО. Мы говорили с ней в прошлую пятницу — дистанционно, по телефону. Вы можете прослушать полную запись интервью в новом выпуске нашего научно-популярного подкаста Oh, hello Mars! (Apple Podcasts, Google Podcasts, Яндекс.Музыка, Telegram feed, прямое скачивание). Ниже приводится текстовая версия этого подкаста.
Для чего нужны аппараты ИВЛ
ИВЛ предназначен для подачи воздуха или смеси воздуха и кислорода в легкие пациента. Его основная задача — насыщать кровь кислородом и удалять углекислый газ. Он помогает врачам имитировать дыхание пациента, который по каким-то причинам не может дышать самостоятельно. Причин для этого может быть много. Это не всегда связано с повреждением легких.
— Почти все пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой стандартно помещаются на аппарат искусственной вентиляции легких на длительный период времени. Травма головного мозга затрагивает так называемый дыхательный центр, который находится в продолговатом мозге, поэтому нарушается центральный контроль над дыханием. Пациент с черепно-мозговой травмой имеет хорошие легкие, но не может дышать самостоятельно, потому что дыхательный центр поврежден или нарушен, и стимул, запускающий процесс активного дыхания, просто не возникает.
Сформированный импульс может не дойти до дыхательных мышц. Это происходит в случае травмы шейного отдела позвоночника.
— Например, незначительная травма при прыжке в воду вниз головой. Каждый год в этой стране несколько человек ломают себе шею. Формируется тяга, легкие в порядке, мышцы в порядке, но тяга от мозга не идет к мышцам. Иногда этим людям приходится жить с этим аппаратом искусственной вентиляции легких вечно.
Аппарат также необходим при сочетании нервно-мышечных заболеваний. В качестве примера такого заболевания Ольга привела Стивена Хокинга, страдающего боковым амиотрофическим склерозом.
ИВЛ и пневмония
Каждый вирус — это генетический материал в оболочке. Для того чтобы размножиться, он должен попасть в клетку-хозяина. В случае коронавируса такой клеткой является наш респираторный эпителий, который покрывает нижние дыхательные пути.
— Он проникает в клетку, внедряется в нее, и клетка начинает работать на вирус. Он больше не выполняет свою функцию в организме. Если его функция заключалась в проведении кислорода, он больше не может этого делать. Он занят производством генетического материала вирусов. Когда их становится слишком много, они просто взрываются, и вирус распространяется на другие клетки. В месте повреждения возникают воспаление и отек.
Чем больше альвеол поражено, тем хуже состояние пациента и тем тяжелее пневмония. Воздух попадает в альвеолы через трахею. Альвеолы пересекает густая сеть капилляров — тонкостенных сосудов, по которым диффундируют газы. Проще говоря, кислород поступает в артериальную кровь через альвеолы, а углекислый газ выходит через венозную кровь.
— Пневмония — это всегда воспаление на уровне альвеол. Они воспаляются, отекают, там скапливаются клетки и лейкоциты, в результате чего альвеолы утолщаются и разрушаются. В результате кислород не может попасть из альвеол в кровь. Это происходит в виде гипоксии — снижения содержания кислорода в артериальной крови. Это опасное состояние, при котором начинают страдать все органы и системы человека. Нам нужен кислород, чтобы жить.
Как отмечает Ольга Светлицкая, в таком случае необходимо искусственно увеличить поступление кислорода в организм пациента.
— Когда мы подключаем пациента к аппарату искусственной вентиляции легких, мы имитируем процесс дыхания. С одной стороны, мы освобождаем пациента от этой работы: его мышцам не нужно сокращаться, и драгоценный кислород не используется для этой работы.
Атмосферный воздух содержит только 21% кислорода. Поэтому при пневмонии используется аппарат искусственной вентиляции легких для повышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. Чем больше кислорода, тем большее количество кислорода потенциально может попасть в кровь.
— Поэтому все пациенты проходят период кислородной терапии, когда они дышат через носовые трубки (носовые катетеры), прежде чем их подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Это трубка под носом (вы много раз видели ее в фильмах). Через эту трубку подается кислород. Сначала его помещают в емкость с чистой дистиллированной водой, увлажняют, а затем доставляют человеку через трубку.
Благодаря этим трубкам концентрация вдыхаемого кислорода увеличивается до 40%. По словам Ольги, назальных катетеров теперь достаточно для большинства людей с коклюшной пневмонией (интервью записано 17 апреля). Лицевые маски могут увеличить приток кислорода на 60 %.
— Если эти меры не помогают, единственным вариантом является использование аппарата искусственной вентиляции легких для увеличения объема кислорода или регулировки других параметров дыхания.
Ольга также отметила, что здесь есть парк наркозно-дыхательных аппаратов — это частный тип аппарата искусственной вентиляции легких. Они обычно находятся в операционных и необходимы для общей анестезии. В отличие от обычных аппаратов, они оснащены системой подачи газа и анестетика для ингаляции. Теперь эти аппараты находятся в резерве и могут быть переданы в обычный парк аппаратов искусственной вентиляции легких.
Какое-то время, один день, я терпел это, но потом сдался и стал требовать изменения статуса. Врачи смотрели на меня с горечью: Блицкриг провалился — я не смог этого сделать», — вспоминает он.
ИВЛ при коронавирусе: всем ли заболевшим нужна и зачем
При коронавирусе COVID-19 не всем требуется аппарат искусственной вентиляции легких — трубка, вставленная в трахею, необходима в 2% случаев, а 5% нуждаются в кислороде через маску или носовой катетер. В целом, 38 % случаев пневмонии требуют кислородной терапии в различных формах.
Перевод на вентиляцию показан пациентам с коронавирусной инфекцией, поразившей более 50% легких, с уровнем кислорода в крови ниже 93% и частотой дыхания более 30 в минуту. Эти признаки характерны для тяжелого течения, при котором альвеолы (воздушные мешочки в легких) теряют способность к газообмену. Принудительная вентиляция может предотвратить острую дыхательную недостаточность, которая без лечения приводит к летальному исходу.
Высокий спрос на аппараты искусственной вентиляции легких почти во всех странах стал следствием быстрого распространения коронавирусной инфекции. На это есть две причины: В любой момент времени поступает большое количество тяжелобольных пациентов, и каждому из них требуется как минимум 7-10 дней внешней вентиляционной поддержки. Для сравнения, при обычной пневмонии, даже тяжелой, пребывание под искусственной вентиляцией легких не превышает 2-3 дней.
Это связано с тем, что коронавирус поражает большой участок легочной ткани, а иногда почти все легкое. В качестве реакции иммунной системы на это «массовое вторжение» происходит выброс избыточного количества цитокинов. Это приводит к отеку легких и тяжелой дыхательной недостаточности.
Какой аппарат ИВЛ при коронавирусе используют: инвазивные или неинвазивные, поможет ли домашний
Существует два типа методов вентиляции при коронавирусе — инвазивная и неинвазивная, а домашняя вентиляция не используется у критически больных пациентов. Для подбора респираторного лечения и параметров коронавирусной инфекции пациенты должны пройти исследования крови и легких. Затем осуществляется непрерывный контроль всех параметров, что технически невозможно в домашних условиях.
Неинвазивная ИВЛ
При неинвазивной вентиляции дыхание осуществляется через лицевую маску. Этот метод не требует введения трубки в трахею и считается более удобным и щадящим. Риск осложнений ниже, чем при коронавирус-специфической пневмонии и травме дыхательных путей.
Маска, используемая для неинвазивной вентиляции, герметична и может быть лицевой, назальной или маской «нос в рот». CPAP, т.е. подача кислорода под нормальным положительным давлением, используется в случае заражения коронавирусом. Для оценки эффективности работы аппарата искусственной вентиляции легких контролируется парциальное давление кислорода и углекислого газа, рН крови и непрерывная пульсоксиметрия.
Инвазивная вентиляция легких
Если неинвазивный метод не помогает или имеются противопоказания (сердечная недостаточность, отсутствие самостоятельного дыхания), пациенту устанавливают эндотрахеальную трубку, подключенную к аппарату искусственной вентиляции легких. Поскольку пациент не может выдержать процедуру в течение длительного времени из-за боли и дискомфорта, находясь в сознании, вводятся дополнительные анестетики.
Лечение коронавируса ИВЛ
В случае коронавируса вентиляция используется для спасения жизни, но она не заменяет медикаментозное лечение. На этапе индукции препараты вводятся инъекционно и капельно. Цель аппарата искусственной вентиляции легких — увеличить содержание кислорода в крови до 93-96%. Когда это достигнуто и состояние пациента стабилизировалось, его переводят на нормальное дыхание.
Тип искусственной вентиляции легких, используемый при коронавирусе, является максимально мягким, объем кислородной смеси регулируется до 4-8 мл на 1 кг массы тела. Частота дыхания должна составлять 18-23 цикла в 1 минуту.
На основании опыта лечения коронавируса в Италии было показано, что вентиляция в положении лежа дает хороший эффект. Он вводится пациентам, находящимся в сознании, с помощью неинвазивной техники в течение 4-6 часов.
Первые сообщения о пациентах с коронавирусом, нуждающихся в одновременной вентиляции в большом количестве, поступили от врачей из Уханя, Китай. Хотя точной статистики о том, сколько китайцев прошли процедуру искусственного дыхания, нет, исходя из количества инфицированных, это должны были сделать не менее 4000 пациентов.
